28./  PCOS  - metformin  -  gyermekáldás

A meddőségek 1/3-áért a nők, 1/3-áért a férfiak, 1/3-ában pedig közös okok felelősek. A meddő nők 70%-a PCO tüneteit  mutatja: cikluszavar, alig vagy igen bőséges vérzés, szőrösödés, hajzsírosodás, hajhullás, sok pattanás, cukorbetegség, elhízás vagy kóros soványság. Manapság világszerte egyre több a kövér, izmos, meddő nő. Egyre többször  szükség van szakorvosi segítségre, hogy a kívánt időben a megfelelő partnertől fogamzás következzék be. Ez gyakran a nő 30 éves kora után adatik meg. A nők legtermékenyebbek a serdüléstől 25 éves korukig. A társadalmi érettség azonban csak 25-30 éves kor körül kezdődik, vagyis az az időszak, hogy tanulmányaikat befejezve munkát találjanak, saját lakóhelyet béreljenek, társat találjanak. Sokan 10-12 évig fogamzásgátlót szednek, hogy mindezeket elérjék. Ha bekövetkezik a várva várt fogamzás az anyagcsere-zavaros nőkben, akkor nagyon nagy a gesztációs diabétesz esélye.

Mi az a terhességi cukorbetegség?

Az Amerikai Egyesült Államokban a terhességek 14 %-a szövődik cukorbetegséggel, nálunk 5% körüli. Ezért vezették be 20 éve a várandósoknál a 24. héten a OGTT-t, vagyis vízben oldott  75 gramm szőlőcukor itatását éhgyomorra. Vért vesznek éhgyomorra, majd 2 óra múlva. Aki jól bírja, azaz akinek felszívódik a cukor a bélből a vérbe, majd onnan eltűnik az inzulin segítségével az izmokba, annak nincs cukorbetegsége. A normális egészséges vércukorszint 3,5-5,9 között van, amivel jó a közérzetünk, tudunk gondolkodni, dolgozni.  Akinek viszont már az éhgyomri értéke (az előző napi cukor sem épült be) vagy a cukorterhelés után magasabb, mint 7 mmol/l, azt cukormentes diétára fogjuk és többször megvizsgáljuk várandóssága idején. Akinél ez nem derül ki, vagy tudjuk és magas marad a diéta ellenére is a vércukorszintje, annak a magzata nagyon nagyra nő (macrosomia), aki nehezen születik meg spontán, elakadhatnak a vállak, agyvérzése lehet, gyakoribb a császármetszés, az anya szülőcsatornája sérülhet. Többször fordul elő méhen belüli elhalás is. Mivel méhen belül a magzat az anyja számára termelte a sok inzulint, születés után is sokat termel, így gyakori  az újszülött alacsony vércukorszintje, sűrűbb a vére, légzési nehezítettsége lehet, besárgul. A terhességi cukorbetegség alatt született gyerekekben gyakrabban alakul ki cukorbetegség, elhízás egyre fiatalabb korban. A klasszikus gesztációs diabétesz a II. és III. trimeszter betegsége. Az anyának különleges tünetei nincsenek, ezért fontos a szűrés, az optimális diéta beállítása.

Mi szükség is van a szőlőcukorra?
Ebből élünk. Minden sejtben ez az energiaforrás. Az összetett cukrok, a fehérjék és zsírok is glükózra (C6 H12 O6), azaz szőlőcukorra bomlanak le. Ezek a folyamatok lassan, enzimek segítségével történnek meg. Ám ha ezt a sok lépést kihagyjuk, hirtelen "bedöntjük" a cukrot a vérbe, akkor nincs annyi készenlétben levő inzulin hormon, hogy hirtelen elszállítsa az éhező sejtekbe. Ugyanez a helyzet minden nagy glikémiás indexű élelmiszernél, amelyek hirtelen sok cukrot juttatnak be a vérbe: minden cukros üdítőital, cukrászati termékek,  méz,  pelyhesítéssel roncsolt falú gabonák:kukoricapehely, gabonapelyhek, főtt burgonya, rizspehely. Ezeknek 90-100% a glikémiás indexük. Ennél lassabban szívódnak fel a szokásos élelmiszerek közül  a (GI 70-90%) kenyér, ostyák, sós sütemények, édes müzlik, főtt tészták, szőlő, répacukor. 50-70% a glikémiás indexe a zabpehelynek, kukoricának, főtt rizsnek, banánnak, céklának, natur gyümölcsléknek. Sokkal hasznosabb szervezetünk számára a (GI 30-50 %)  tej, joghurt, kefír, aludttej, MAGYAR GYÜMÖLCSÖK, durumbúzából készült tészták. A 30% alatti glikémiás indexű táplálékok bárki számára hasznosak: GYÜMÖLCSCUKOR, HÜVELYESEK: bab, borsó, szójabab, lencse, SALÁTÁK, ZÖLDSÉGEK: retek, paprika, paradicsom.

Hogy kerül a nőgyógyász a cukoranyagcserébe?

Úgy, hogy a cukor mozgatása az inzulin nevű hormonnal történik. A szaporodáshoz pedig szükséges az összes női, férfi, pajzsmirigy- és mellékvesehormon normális szintje, összehangolt működése.  Aki gyermeket akar és fél év alatt nem fogan meg, annak oka van. A következő hormonok túlműködése gátolja a normális női ciklikus működést, s ezáltal a peteérést: prolactin, testosteron, DHEA-S, inzulin. Szűrővizsgálatra ezeket ajánlom ÉTKEZÉS UTÁN 1 ÓRÁVAL. Így egy vérvételből mintát kapunk arra, hogyan működik a nő szervezete napközben. A magyar egészségügy válságban van, ezért nem  mindegy,  mennyi  felesleges (azaz normális véralkotó) meghatározásával terheljük. Ha normális (nem cukor!) étkezés után a vércukor 6 alatt van, akkor jól működik. Ha kissé magasabb, akkor tartom szükségesnek a cukorterhelést többszöri vércukor-meghatározással.  A PCOS nőknek normális a vércukruk, bármit esznek, viszont étkezés után igen magas az inzulinszintjük. Ezt metforminnal lehet beállítani egyénileg. A metformint 50 éve gyártják elsősorban cukorbetegeknek. Ám amióta az inzulinszintet rutinszerűen meg tudjuk nézni, azóta világos, hogy az inzulinszint normalizálásával a petefészek alvó állapotából (sok apró tüsző) "felébreszthető", azaz beindul a peteérés. Ha még emellett a többi hormon emelkedett szintjét is mértük, azokat ellen-hormonokkal lehet fékezni. (prolactin - bromocriptin, testosteron - CPA, hypothyreosis - thyroxin). Ezért kell tudni a mindennapi gyakorlatban az endokrinológiát, azaz a hormonok tudományát. Sok éves tapasztalat, hogy metforminnal kezeljük a meddő nőket, akár 40 kg-os, akár 90 kg felettiek. Az addig is normális vércukorszint melletti inzulin-túlsúly lecsökken, a peteérést kiváltó szerek is hamarabb hatnak.

Mi legyen fogamzás után?

Sokan ekkor a várandóst lebeszélik a metformin további szedéséről, mert a betegtájékoztatóban az áll, hogy terhesség alatt nem javasolt. De enélkül nem fogant volna meg a magzat!
A terhesség alatt fennálló cukorbetegség szokványos kezelése az inzulinterápia szigorú cukormentes étrenddel. De itt még nincs cukorbetegség! Egy amerikai felmérés szerint a Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy (HAPO) szerint már kismértékű anyai vércukorszint-emelkedés is kedvezőtlen hatást gyakorol a magzatra. Összevetették az inzulinkezelést és kétféle vércukorszint-csökkentő szájon át szedhető gyógyszert: a metformint és glyburidot. A glyburid gyakran okozott az anyában igen alacsony vércukorszintet. A metformin egy biguanid vegyület, mely sejtekben az inzulinnal szembeni ellenállás csökkentésével, a vérplazma triglicerid (vérzsír) szintjének csökkentésével, a májban a cukor újraképződés gátlásával fejti ki hatását. A metformin nem bomlik le, hanem változatlan formában a vizelettel ürül ki a szervezetből. A metformin leggyakoribb mellékhatása a hasmenés, hányinger, hányás, de ez a korszerű XR, lassan feloldódó formával elkerülhető.
Egy másik nagy vizsgálat a Metformin in Gestational Diabetes (MiG) az inzulinnal és metforminnal kezelt kismamákat hasonlította össze terhességük kimenetele szempontjából. Nem volt érdemleges különbség. Nem észleletek magzati rendellenességet azoknál sem, akik nemcsak az elején, de végig szedték a metformint. A születéskori, majd  3 havonta mért testhossz volt 1-3 cm-rel kisebb, melyek később kiegyenlítődtek.  A gyermekek zsírtömege, testzsír-aránya, izomkörfogata is normális maradt 2 éves korukig vizsgálva. Egyértelműnek, tűnik, hogy a metformin nem teratogén, azaz nem okoz magzati fejlődési rendellenességet. A metformin igen olcsó, mindenhol beszerezhető, szájon át szedhető gyógyszer. Az inzulin drága, tűvel kell beadni, nagy figyelmet igényel. Mindkét esetben fontos a cukormentes diéta, a maximum 9 kg-nyi hízás, a vércukor rendszeres, étkezések utáni ellenőrzése, így a metformin illetve az inzulin dózisának beállítása.

Napi gyakorlatomban rengeteg inzulin-rezisztens meddő nő keres meg gyermekáldás céljából. A hormonális  kivizsgálás után jól beállított gyógyszerekkel el lehet érni a normális hormonszinteket, majd peteérést, fogamzást. A gyógyszerelést legalább a 12. hétig folytatjuk, de ha kell, a 40. hétig is lehet. Fontos a cukormentes diéta,  a havi 1 kg hízás kontrollja, a normális vérnyomás és természetesen minden magzati szűrővizsgálat elvégzése. Csak olyan gyógyszereket alkalmazunk, melyektől tudjuk, hogy nem okoznak magzati fejlődési rendellenességet, de hiányukban akár vetélés és koraszülés is bekövetkezhet.


Győr, 2012. október 14.
 

Dr.  Deli Balogh Ildikó        
szülész-nőgyógyász szakorvos

Megjelent a Kisalföldben 2012.október 30-án és